Shared Care Team

Formål
Formålet med Shared Care Team er at forbedre patientforløbet mellem hospital og praksis sektoren, således at patienterne i stigende grad oplever sammenhængende, målrettede forløb med glidende overgange mellem indlæggelse, udredning, behandling og hurtig udskrivelse. Dette indebærer god kontakt til egen læge, der underrettes direkte.

Supplerende undersøgelser og fortsat behandling sker ambulant eller hjemme hos patienten, så denne kan undgå yderligere indlæggelser. Udvikling af smidige arbejdsgange indebærer kortere liggetider og dermed reduktion af uhensigtsmæssig immobilisering og færdighedstab under indlæggelse.

I nært samarbejde med patient, pårørende og Hjemmeplejen afdækkes hjemlige forhold af betydning for patientens helbred efter udskrivelsen.

Målgruppe
Målgruppen er dels borgere fra hospitalets optageområde, som har behov for særligt sammenhængende undersøgelses-, behandlings-, pleje- og rehabiliteringsforløb. Dels borgere i eget hjem, der har behov for udredning/behandling, og hvor indlæggelse er uhensigtsmæssigt. Primære målgruppe er borgere over 65 år.

Shared Care Team
Shared Care Team består af en speciallæge i almen medicin med speciel interesse for geriatri og geontropsykiatri samt en terapeut og to sygeplejersker.

Arbejdsgang
Teamet arbejder med udgangspunkt i Akut Modtage Afsnit (AMA). Patienten forbliver så vidt muligt på AMA, indtil patienten er færdigundersøgt. Relevante undersøgelser som røntgen og skanning forsøges gennemført med kort ventetid, så udskrivelsen ikke udskydes unødigt.

Patienter gennemgås på den fælles morgenkonference og visiteres til udskrivelse eller stamafdeling. Med patientens accept kan familien kontaktes for at belyse den hjemlige situation og med henblik på orientering om det planlagte udrednings- og udskrivningsforløb.

Efter morgenkonferencen vurderes patienten tværfagligt, og om relevant tages kontakt til Hjemmeplejen og eventuelt egen læge for supplerende oplysninger. Det tilstræbes at etablere et nært samarbejde med Hjemmeplejen med det formål at støtte patientens hjemvenden og mulighed for hurtigt at generhverve funktionsevnen.

Efter behov aftales opfølgning i hjemmet, såfremt egen læge er indforstået og det er aftalt, "hvem der tager sig af hvad".

Efter behov tilbydes patienten og familien en sammenfattende lægesamtale.

Såfremt den fysiske tilstand og sociale forhold kræver det, kan patienten forblive indlagt i 1-2 døgn, idet det som anført tilstræbes at patienten bliver på modtageafdelingen, da afdelingsflytning kan forsinke muligheden for hurtig udskrivelse. 

Teamet arbejder også med komplicerede udskrivelser fra sengeafdelingerne. I tæt samarbejde med patient, pårørende og Hjemmeplejen planlægges udskrivelsen. Dette indebærer bl.a., at der foretages hjemmesesøg med henblik på afklaring af behov for hjælpemidler og/eller boligændringer, og at der afholdes visitationsmøder med hjemkommunen, hvor den praktiske hjælp aftales.

I enkelte tilfælde vurderes det, at det er hensigtsmæssigt, at teamet følger patienten hjem.  

Ambulant opfølgning
Teamet kommer hos udvalgte patienter på et eller flere opfølgende hjemmebesøg, hvor der er mulighed for blodprøvetagning, instruktion i medicinindtagelse, kliniske undersøgelser og medicinjustering.

Hvis patienten har behov for tilskud af væske i en kortere periode, kan der etableres indgivelse af subcutan væske i hjemmet. Ved behov etableres der kontakt til hjemmepleje og terapeut med henblik på vurdering i forhold til hjælp, træning, hjælpemidler og boligændringer.

Ved yderligere specialundersøgelser eller ambulant behandling, arrangerer teamet transport.

Svar på undersøgelser gives direkte til patienten hjemme eller på afdelingen - helst med deltagelse af familien og en repræsentant for Hjemmeplejen.

Det lægelige ansvar for patienten gives tilbage til egen læge så hurtigt som muligt med en afsluttende epikrise.